sabato 26 marzo 2016

Quanto è importante la scelta del livello di trattamento nelle tecniche antalgiche vertebrali cervicali?

Traduzione dell'articolo a cura di: CLAUDIO DERIU

Articolo originale: 
The Effect of an Analgesic mobilization Technique when Applied at Symptomatic or Asymptomatic Levels of the Cervical Spine in Subjects with Neck Pain: A Randomized Controlled Trial
Per scaricare l'articolo integrale CLICCA QUI


Questo studio ha comparato gli effetti di una tecnica di trattamento manuale sul dolore al collo e sulla sensazione di movimento quando applicata per 4 minuti a livello della giunzione zigoapofisaria più sintomatica piuttosto che applicata a tre livelli di distanza.

Sono stati valutati 126 soggetti con dolore al collo e divisi in maniera randomizzata, in due gruppi, poi analizzati in singolo cieco.
Dopo la dimostrazione del dolore con movimento attivo veniva scelto il movimento che riproduceva il sintomo con lo sforzo minimo, che nella maggior parte dei casi era l’estensione, mentre la rotazione veniva considerata per ultima in quanto associata a diverse complicazioni; quindi quando i partecipanti presentavano più movimenti dolorosi venivano testati prima con l’estensione, poi con la lateroflessione ed infine con la rotazione. La flessione veniva impiegata come ultima per via della difficolta di esecuzione tecnica. 

Per determinare il livello veniva preso come riferimento il processo spinoso di C2 sul quale il fisioterapista appoggiava il dito indice e poi metteva le altre dita sotto quel livello. È stata considerata l’ampiezza di un livello come la grandezza di un dito, questa tecnica sebbene non precisa permetteva comunque di mantenere garantita una distanza costante di tre dita dal segmento dolente. La procedura era la seguente: paziente seduto, entrava attivamente nella direzione del dolore rilevata in precedenza, da questa posizione il terapista applicava movimenti segmentali passivi per trovare il sintomo; la mano dorsale fissava la vertebra caudale bloccando l’arco vertebrale con pollice e indice, mentre la mano ventrale  bloccava con il palmo la testa contro il petto del terapista e con il mignolo si posizionava sul lato opposto delle arco vertebrale. A quel punto veniva mosso il cranio e le vertebre soprastanti la vertebra bloccata, alla ricerca del segmento doloroso.

I partecipanti, una volta assegnati in maniera casuale ad uno dei due gruppi venivano sottoposti al trattamento nel segmento concorde per quelli del gruppo A e al di sotto di tre livelli per il gruppo B. 

Il trattamento consisteva in trazione traslatoria intermittente in corrispondenza dell’articolazione zigoapofisaria, perpendicolare al piano di trattamento, con una forza di grado Kaltenborn 2, nel quale si avverte solo una minima resistenza senza superare il primo stop. La frequenza, stabilita in circa 6-7Hz veniva applicata per circa 30 secondi e la tecnica durava 4minuti.
Il terapista che eseguiva la manovra era un terapista con oltre 20anni di esperienza in terapia manuale con una specifica formazione in terapia manuale.
Al termine del trattamento ogni paziente ha completato la NRS per il dolore, che aveva già compilato prima del trattamento ed anche una NRS per la sensazione di movimento del collo.

Le differenze prima e dopo il trattamento sono significative in entrami i gruppi, lo studio dimostra quindi gli effetti positivi sul dolore e sulla sensazione di movimento subito dopo un trattamento di 4minuti.

 Nessuna significativa differenza è stata invece trovata tra i due gruppi.

I meccanismi degli effetti della mobilizzazione rimangono poco chiari, probabilmente sono molteplici quelli di natura neurofisiologica che spiegano come la fisioterapia può influenzare il dolore, e probabilmente i meccanismi manuali forniscono input sensoriali che inibiscono il segnale del dolore.
Quindi il movimento terapeutico ha effetto sul dolore anche se applicato a distanza dal segmento dolente e fornisce effetti simili di riduzione del dolore e miglioramento della sensazione di movimento probabilmente per l’azione della stimolazione meccanica sui processi neurofisiologici 

mercoledì 16 marzo 2016

Effetto delle Mobilizzazioni in Lateral Glide Cervicale sul sistema Autonomo

Nuova collaborazione nel Blog di ASSFER, un altro collega ha prestato del tempo per condividere con voi un articolo, sebbene non sia completamente avezzo con l'inglese, aver dedicato del tempo alla traduzione è stato un esercizio molto importante sia nella comprensione dell'articolo e sia nell'approfondire l'inglese scientifico (nei primi anni è stato proprio questo stimolo che mi ha velocizzato poi a leggere e tradurre gli articoli).
Grazie mille

Autore: Traduzione e riassunto a cura del Fisioterapista Alfonso Garau
Articolo tratto da: 
Cardiovascular and Respiratory Changes produced by lateral glide mobilization of the cervical spine.
B. Vincenzino et al.
Manual Therapy (1998) 3(2), 67-71

Approfondire gli effetti delle tecniche manuali di fisioterapia permette di comprendere più a fondo il loro meccanismo di azione. Alcune tecniche di trattamento della colonna cervicale inducono notevoli reazioni simpatico-motorie con manifestazioni nelle funzioni sudomotorie  e vasomotorie periferiche. Sono state analizzate le variazioni respiratorie e cardiache indotte da questo tipo di manipolazioni per chiarire la dimensione e la natura di questi effetti simpatico-motori.

È stata usata la modalità within-subjects design  per investigare ,gli effetti della tecnica di lateral glide oscillatoria di III grado a livello c5 mentre il  paziente mantiene posizionato l'arto superiore dello stesso lato in massima intrarotazione, abduzione ed estensione (inoltre il terapista contemporaneamente applica un po' di depressione scapolare). La tecnica applicata a random e confrontata con una tecnica placebo (non ben specificata) e con controllo (senza fare nulla). Gli indicatori delle funzoni respiratoria e cardiaca rilevata sono stati la pressione sanguigna(PA), la frequenza cardiaca (FC), e la frequenza respiratoria(FR).

Hanno partecipato allo studio 24 soggetti asintomatici e tenuti all'oscuro degli obiettivi dello studio(blinded).

Risultati:
La tecnica di lateral glide induce un aumento della PA sistolica e diastolica, FC ed FR, aumento notevole rispetto ai due gruppi, placebo e controllo (P<0,05). Questo risultato indica che l'effetto simpato eccitatorio del lateral glide cervicale va ben oltre l'attivazione sudomotoria ed il sistema vasomotorio periferico, includendo anche i sistemi cardiaco e respiratorio.
Questo riscontro ha implicazioni nella nostra comprensione degli effetti delle tecniche di fisioterapia manipolativa.

Note: Marcello Bettuolo
Le osservazioni trovate in questo studio si sono poi evidenziate anche in altri lavori effettuati sulle semplici mobilizzazioni Postero anteriori cervicali. Certo che la tecnica utilizzata esegue una mobilizzazione cervicale con un sistema nervoso periferico in tensione, inoltre per quanto io abbia cercato di leggere a fondo l'articolo non si riesce ad evincere come sia stato effettuato il placebo.




mercoledì 2 marzo 2016

Analisi sonografica dei muscoli flessori del collo in pazienti con dolore al collo cronico e cambiamenti dopo mobilizzazione cervicale

Autore: Roberto Tommasini - Fisioterapista

Ringrazio di cuore Roberto per questo splendido riassunto....una nuova collaborazione per il blog di ASSFER...chi volesse partecipare a questo progetto è il benvenuto, contattatemi al seguente indirizzo: marcello.bettuolo@gmail.com

ULTRASONOGRAPHIC ANALYSIS  OF  THE  NECK  FLEXOR MUSCLES  IN  PATIENTS WITH  CHRONIC NECK  PAIN  AND CHANGES AFTER  CERVICAL  SPINE MOBILIZATION


Jesus-Moraleida, F, Ferreira P.,Pereira L.,Vasconcelos C.,Ferreira M.

Tutti conosciamo l'impatto che il dolore al collo può avere sulla vita di una persona. Un problema comune (ne è colpito almeno una volta durante la vita il 70 % della popolazione mondiale) ed in cui nel 5 % dei casi si sviluppa un alto livello di dolore cronico e disabilità.
Ricerche recenti mostrano come chi soffra di dolore al collo cronico presenti modificazioni nel reclutamento dei muscoli del collo (9-12), con una significativa riduzione, resistenza e ritardo nell'attività anticipatoria da parte dei muscoli flessori cervicali profondi (Lungo del collo e lungo del capo) (13-16)
Per questo motivo diversi approcci sono stati sviluppati per valutare ed allenare i muscoli profondi flessori del collo, con lo scopo di aumentare la loro capacità di offrire un supporto segmentario e quindi stabilità al collo (17-18). Interventi atti a migliorare  il reclutamento di questi muscoli sono risultati essere efficaci nella gestione del dolore cronico, con miglioramenti anche nel controllo posturale e nella disabilità (19-21)
La terapia manipolativa vertebrale (TMV) che include sia tecniche di manipolazione che di mobilizzazione della colonna, è un trattamento comunemente utilizzato nei pazienti con dolore cervicale cronico per la sua efficacia nel ridurre il dolore e la disabilità in questo contesto (22-24), pur rimanendo non ancora chiaro il suo meccanismo di azione nel migliorare questi sintomi e segni. La TMV  cervicale è stata associata ad una transitoria riduzione dell'eccitabilità dei motoneuroni degli arti superiori (25) ed a miglioramenti nell'attività elettromiografica dei muscoli degli arti superiori (26-27) ma sono scarsi i dati sul reclutamento dei muscoli del collo. E' stato suggerito che la TMV possa essere associata a cambiamenti nel reclutamento dei muscoli flessori del collo. (28). sterling e colleghi (28) hanno osservato che in pazienti con dolore al collo cronico durante un compito di flessione del rachide cervicale superiore  la mobilizzazione cervicale, rispetto a placebo produce
- una significativa riduzione del dolore
- un aumento della soglia del dolore pressorio
- effetti simpaticoeccitatori
- aumento della conduttanza cutanea
- diminuizione dell'attività dei muscoli flessori superficiali del collo (scom).
Ciò ha portato gli autori ad ipotizzare che la TMV abbia un effetto facilitatorio sull'attività dei flessori profondi del collo attraverso un meccanismo centrale di controllo del dolore . Non sono stati trovati studi che approfondiscano l'effetto della TMV sui pattern di reclutamentodei muscoli flessori profondi del collo.

METODO
Partecipanti
n=62 
gruppo di intervento (n=31) :
inclusione :
dolore cronico al collo che dura da almeno tre mesi senza causa specifica con o senza dolore riferito al braccio, senza deficit neurologici, un valore al Neck Disability Index di almeno 5/50 esimi (42) , pazienti con cefalea cervicogenica se presente anche il dolore al collo
esclusione : chirurgia spinale e/o del collo negli ultimi 12 mesi, patologie spinali gravi (artropatie infiammatorie, fratture, infezioni), deficit neurologici  o compromissione della radice nervosa confermata dalla positività di almeno due test tra i seguenti (riflessi, test dermatomerici, test dei miotomi), diagnosi di patologie sistemiche come diabete o disturbi del sistema immunitario , utilizzo continuativo di farmaci analgesici od antiinfiammatori durante le 48 ore prima del test, partecipazione negli ultimi tre mesi a programmi di trattamento del collo, incapacità di sopportare una tecnica Maitland di grado III, sintomi di depressione valutati nel Beck Depression Inventory con un valore uguale o maggiore a 20/63 (43)
gruppo di controllo (n=31)
inclusione: senza dolore al collo al momento dello studio e senza storia di dolore al collo cronico
La disabilità ed il dolore sono stati valutati con il Neck Disability Index (44) e l'Indice del Dolore del Questionario del Dolore McGill (45)  
Per essere significativa dal punto di vista statistico la differenza  di spessore nei muscoli flessori profondi del collo tra i due gruppi di partecipanti allo studio deve essere di almeno l'8 % durante il TFCC (dati ottenuti da uno studio pilota)

Procedura

I partecipanti sono posizionati supini con le ginocchia flesse, viene utilizzata una  unità di biofeedback pressorio (47) posto sotto l'occipite e insufflato a 20 mmHg a riposo.
Ai partecipanti viene richiesto di effettuare un movimento di assenso con la testa (il CCFT) in 5 diversi livelli di pressione 22, 24, 26, 28, 30 mmHG (fase 1,2,3,4,5 del CCFT rispettivamente) , mantenendo la pressione per 10 secondi e con 30 secondi di riposo tra una fase e l'altra. Un manometro visibile al paziente ed  al fisioterapista permette di valutare la corrispondenza del test alle richieste.

Trattamento : mobilizzazione rachide cervicale
per questo studio è stata scelta di utilizzare una tecnica di mobilizzazione cervicale secondo Maitland: una mobilizzazione oscillatoria postero anteriore di grande ampiezza (grado III di Maitland)  con la pressione centrale esercitata dagli indici sul pilastro articolare di C5 e C6 (49). La tecnica è stata ripetuta per 3 volte per 60 secondi con oscillazioni di 1 Hz con un minuto di riposo tra le serie
Anche se è improbabile che il livello sintomatico fosse per tutti i pazienti lo stesso la standardizzazione della tecnica è stata scelta perché dalla letteratura si evince come la specificità del livello di mobilizzazione sia relativa in quanto la mobilizzazione di un segmento si ripercuote sugli altri (50) ed inoltre che la moblizzazione di segmenti cervicali non dolorosi comporta comunque miglioramenti significativi nel dolore (51)

DISCUSSIONE

I risultati di questo studio corroborano l'evidenza che i pazienti con dolore cronico al  collo hanno un alterato pattern di coordinazione neuromuscolare nei muscoli flessori del collo
I dati di questo studio inoltre danno informazioni utili sui muscoli flessori superficiali e profondi del collo grazie all'utilizzo di uno strumento pratico e non invasivo che può essere utilizzato in un setting clinico sia per la valutazione che per essere utilizzato come feedback nel training della muscolatura del collo in pazienti con dolore

Limiti
1. La dimensione del trasduttore sonografico per alcuni pazienti era troppo largo
2.  L'età media dei pazienti era minore di trenta anni ed estrapolare quindi i dati sulla popolazione generale ed anziana in particolare va fatto con cautela
3. Il fisioterapista che applicava la tecnica di mobilizzazione era a conoscenza del fatto che la persona che trattava fosse del gruppo di controllo o no e questo poteva  avere delle ripercussioni sull'applicazione della tecnica medesima.
Per ovviare a questo problema il tipo di mobilizzazione, la frequenza, ed il segmento selezionato per il trattamento sono stati standardizzati in modo che tutti i partecipanti allo studio ricevessero lo stesso tipo di intervento a prescindere dal gruppo di appartenenza
4. i risultati si basano su una singola seduta di trattamento ed i risultai a lungo termine della mobilizzazione non sono conosciuti.


CONCLUSIONI

1. Lo studio ha dimostrato la capacità degli ultrasuoni di valutare i cambiamenti nello spessore dei muscoli flessori del collo, soprattutto il LCO, discriminando persone con o senza dolore al collo
2. La mobilizzazione cervicale è associata con immediati cambiamenti nel reclutamento dei muscoli flessori del collo nei pazienti con dolore cronico al collo, comunque gli effetti a lungo termine non sono conosciuti.


Applicazioni pratiche dello studio
1 Gli ultrasuoni sono uno strumento pratico per valutare il reclutamento dei muscoli flessori del collo e valido nel discriminare pazienti con dolore al collo e senza.
2 I cambiamenti nel reclutamento dei muscoli flessori del collo dopo una singola seduta di mobilizzazione del rachide cervicale sono maggiori nei pazienti con dolore cronico al collo 
3 La capacità degli ultrasuoni di valutare cambiamenti a lungo termine nel reclutamento dei muscoli flessori del collo dopo una terapia di mobilizzazione del rachide cervicale deve essere ancora studiata

Trovate tutta la bibliografia nel seguente file CLICCA QUI 

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martedì 1 marzo 2016

Effetto della Depressione Scapolare sul Test del Nervo Mediano

Autore : Marcello Bettuolo - Fisioterapista

Come al solito adoro leggere gli articoli che cercano di spiegare la biomeccanica o la neurofisiologia di quello che utilizziamo tutti i giorni in clinica. Comprendere a fondo quello che facciamo sul paziente ci rende più consapevoli delle risposte cliniche del paziente e sviluppa una miglior capacità dei gestione dell'iter terapeutico. 

Oggi vediamo uno studio che esamina l'effetto della depressione scapolare sul test neurodinamico del nervo Mediano, alla fine dell'articolo troverete il link per scaricare la versione integrale....buona lettura. 

PER LEGGERE L'ARTICOLO CLICCA QUI